Examen funcional- Tos y Hemoptisis

TOS

Puede definirse como una sucesión de movimientos respiratorios efectuados contra la glotis entrecerrada, por medio del cual el aire, las secreciones y los materiales extraños contenidos en las vías aéreas son expulsados al exterior.

La tos está regulada por el centro tusígeno situado cerca del centro respiratorio del bulbo raquídeo, existe zonas tusígenas principalmente en el aparato respiratorio y son: mucosa traqueal; cuerdas vocales de la glotis; región intearitenoidea; mucosa bronquial; conducto auditivo externo; pleura y también el útero.

MECANISMO DE LA TOS. La Tos como un reflejo de defensa presenta un estimulo, una vía aferente que va al centro tusígeno y una vía eferente que parte del centro tusígeno a los órganos encargados de hacer toser el individuo.

La tos presenta 3 fases distintas, la inspiratoria, la compresiva y la expulsiva, caracterizada de la siguiente forma: va existir un estimulo que va estimular los receptores sensoriales del trigémino, glosofaríngeo, vago y N. laríngeo superior, dependiendo de la zona tusígena que es estimulada, van enviar un mensaje al centro tusígeno en el Bulbo, el Bulbo envía un mensaje en respuesta al estimulo a través de los nervios laríngeo superior, el frénico y los raquídeos, consisten en: existe una inspiración (1° fase) donde el aire entra a los pulmones antes de la tos, va haber una fase de compresión (2° fase) donde hay contracción de los músculos toracoabdominales por los Nervios raquídeos y con la glotis cerrada por el nervio laríngeo inferior, inmediatamente después existe la fase expulsiva (3° fase) donde se eleva el paladar para cerrar la comunicación con las fosas nasales y la súbita apertura de la glotis seguida por la descompresión abrupta del aire intratorácico también por contracción brusca del diafragma por el N. frénico.

Es importante saber que en la tos existe un juego de presiones positiva y negativas intratorácicas, estos va ocasionar trastornos sobre la circulación del corazón y de los grandes vasos, por ejemplo una presión intratorácica positiva alta impide la entrada de sangre en la aurícula derecha y esto va ocasionar en la fase compresiva de la tos cianosis facial ingurgitación de las venas faciales en no poder vaciar su contenido en la aurícula derecha y alteraciones en la presión del líquido cefalorraquídeo con esto cambios de presión intratorácicas.

TIPOS DE TOS

·       Tos seca: Característica de la bronquitis catarral simple y de la pleuritis, es una tos clara.

·       Tos apagada: Es débil, de viejo, es dado por la paresia de la musculatura respiratoria, sobre todo a causa de polio en los jóvenes.

·       Tos quintinosa: Se caracteriza por tener 5 o más accesos de tos que termina con una inspiración prolongada y sibilante (en reprise o gatillo) y elimina una expectoración filante y espesa que puede causar vómitos. Llamada también de tos de ahogo.

·       Tos coqueluchoide o acoplada : Es similar la quintinosa pero no es productiva, es menos intensa y menos duradera y se presenta en síndrome mediastinicos por compresión del vago por tumores o procesos inflamatorios en el vago.

·       Tos ronca, perruna o cinobex: Es intensa y grave, similar al ladrido de un perro (tos perruna). Es propia de la laringitis o traqueolaringitis aguda.

·       Tos afónica: Se caracteriza por ser de tono bajo y se debe a lesiones inflamatorias o neoplásicas o destructivas de las cuerdas vocales.

·       Tos bitonal: Es la tos con dos tonos de sonidos, debido a la parálisis de una cuerda vocal que vibra con diferentes sonidos que la otra. Puede ser producido por el aneurisma del cayado de la aorta, tumores mediastínicos que comprometen el nervio recurrente.

·       Tos emetizante: es aquella que provoca vómitos, es observa habitualmente en niños. Se debe a la estimulación de los esputos a la mucosa faríngea, lo que desencadena un estímulo tusígeno.

·       Tos contenida: dolorosa, seca y superficial; propia de la irritación pleural.

·       Tos refleja o simpática: se caracteriza cuando el estímulo de la tos parte de un órgano lejano.

COMPLICACIONES. La tos lleva dos complicaciones importantes:

·          Fractura de Costilla: En el punto de esfuerzo mecánico máximo, a menudo del tercio medio de las costillas. Tiene mayor incidencia en pacientes con enfermedades óseas, como mieloma múltiple, carcinoma metastásico, enfisematosos  y osteoporosis senil. La bronquitis crónica puede acompañarse de fracturas benignas por el esfuerzo continuo de la tos.

·          Síncope por tos: Rara pero importante, la causa es la isquemia cerebral debido a dos mecanismos:

1. Conforme la presión intratorácica excede la presión arterial, se impide que la sangre entre en la bóveda craneana por las presiones serán iguales.

2. Al producir la tos presiones intratorácicas altas se impide que la sangre fluya a la aurícula derecha, de esta manera, al disminuir la precarga, disminuye el gasto cardiaco lo que conduce a isquemia cerebral y posteriormente síncope.

·          Neumotórax.

HEMOPTISIS

Es la eliminación por la boca de sangre procedente de las vías respiratorias inferiores. Se valoran para el diagnostico de la hemoptisis dos signos:

1.-La hemorragia produce carraspeo y tos.

2.-La sangre es clara, rutilante y con burbujas de aire (espumosa), sin restos alimentarios.

En las hemoptisis muy abundantes una parte de la sangre puede deglutirse y luego vomitarse, lo cual se conoce como PSEEUDOHEMATEMESIS. En los días siguientes la expectoración hemoptoica suele ser oscura, lo que indica el final de la hemoptisis, y luego amarillenta. Estos cambios de coloración se deben a la degradación de la hemoglobina.

FALSA HEMOPTISIS

1.- Epistaxis: es una hemorragia de origen nasal que produce sangre roja rutilante, no espumosa, con coágulos o sin ellos. Es fácilmente visible a través de las narinas o por la vía nasal posterior. Generalmente se origina a nivel del área de Kieselbach, una región rica en capilares. Cuando la hemorragia es de escasa cuantía se le conoce como epistaxis esencial benigna. Es la forma más frecuente de epistaxis, suele aparecer en gente joven de modo espontáneo o por manipulación digital del vestíbulo, exposición al sol, desecación, etc.

Dentro de los tumores benignos que pueden ser el origen de una epistaxis tenemos el angiofibroma del tabique o pólipo sangrante del tabique y el fibroma nasofaríngeo.

2.-Suelo de la boca: Ruptura de vasos sublinguales como sucede en la enfermedad de Rendu- Osler⁸. Generalmente la hemorragia es desencadenada por el esfuerzo (hablar en demasía, recoger un objeto del suelo). La sangre aparece pura, rutilante, en bocanada y precedida de una sensación de estorbo y picor en la garganta.

3.-Gingivorragia: se observa sangre roja, de reacción alcalina, que emana de encías enrojecidas, edematosas y, en ocasiones, supuradas.

4.-Hematemesis: las nauseas y vómitos preceden a la emisión de sangre, que puede ser oscura (producto de la hematina ácida) y tener coágulos o restos alimentarios: en los días posteriores aparece melena.  

5.- Vasos de traque y laringe: se pueden romper con el esfuerzo. En las vegetaciones adenoideas y en la faringitis crónica la hemorragia suele ser mínima y no acompañada de tos.

CLASIFICACIÓN.

De acuerdo con su volumen, la hemoptisis se puede clasificar en:

·          Mínima o leve (hasta 250 ml.

·          Moderada (entre 250 y 500 ml.)

·          Grave (entre 500-600 ml en 24-48 horas)

·          Fulminante o masiva: mayor de 600 ml, puede producir muerte súbita por asfixia o por shock hipovolémico.

Los mecanismos de producción de la hemoptisis son básicamente cuatro:

Por hemorragia bronquial:

con vasos normales: carcinoma bronquial.

Con vasos anormales: bronquiectasias, tuberculosis (aneurismas de Rasmussen)

Por hemorragia alveolar:

Sin vasculitis: Hemosiderosis pulmonar idiop{atica.

Con vasculitis granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg-Strauss, síndrome  de Goodpasture.

Por trasudación alveolar: insuficiencia ventricular izquierda.

Por necrosis: formación de cavidades o abscesos

En muchos procesos hemoptizantes, además de lesiones vasculares existe desarrollo de anastomosis entre las circulaciones pulmonar y sistémica (arterias bronquiales), lo que significa mayor presión sanguínea en las lesiones y sus proximidades.

La hemoptisis puede deberse patologias del aparato respiratorio o a causas extrarrespiratorias. En nuestro medio, las cuatro causas  mas frecuentes  de hemoptosis son la tuberculosis, la bronquitis crónica, el cáncer de pulmon y las branquiectasias.

En los pacientes con antecedentes de tratamiento antituberculoso previo siempre debe tenerse presente el aspergiloma como causa probable de sangrado. Los esfuerzos, la exposición prolongada al sol, los cambios metereologicos, algunos medicamentos y la menstruación (hemoptisis catamenial ) pueden actuar como factores desencadenantes.

Antiguamente, la causa común de hemoptisis era la tuberculosis. Se produce entre el 40 y el 60% en las formas extraprimarias, sea durante los periodos activos o secuelares de la enfermedad, o en presencia de una cavidad detergida parasitada por Aspergillus.

Las bronquiectasis secas o del vértice suelen provocar hemoptisis abundantes, en ocasiones acompañadas por expectoración mucopurulenta o a veces como único síntoma. Se observa hemoptisis en un 50% de los pacientes con bronquiestasias sintomáticas

El cáncer de pulmon produce en general hemoptisis escasas, y en ocasiones, estrias de sangre en la expectoración, Su frecuencia llega al 30% y es uno de los síntomas principales del cáncer  oculto de pulmon. El 50% de los adenomas bronquiales origina hemoptisis, en ocasiones graves.

La bronquitis crónica es la responsable de un  30 a un 50%  de las hemoptisis. Estas son escasas y se asocian con reagudizaciones infecciosas. También  la bronquitis aguda puede producir expectoración hemoptoica  en algunas ocasiones, y en este caso la radiografía de tórax  es normal.

En los abscesos pulmonares  son comunes las hemoptisis, escasas y acompañadas por otros síntomas como fiebre, tos  y expectoración purulenta. El 5% de los pacientes sufre hemoptisis  grave que requiere  procedimientos  invasivos.

Las micosis pulmonares profundas (Paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis, actinomicosis e histoplasmomicosis ) pueden producir hemoptisis de intensidad variable, al  igual que las oportunistas; Aspergillus coloniza el 23% de las cavidades detergidas secuela de tuberculosis. Son hemoptisis importantes que pueden condicionar y poner  en peligro  la  vida.  En raras ocasiones el micetoma  puede deberse a otros hongos, como Candida.

Otras causas, menos frecuentes son el quiste hidatídico  complicado, los traumatismos de tórax  abiertos y contusos, los cuerpos extraños  en  las vías aéreas, el infarto hemorrágico del pulmon, su gangrena, la espiroquetosis bronquial ( enfermedad de Castellani ), la Hemosiderosis  pulmonar idiopática, el síndrome  de Goodpasture, la hipertensión pulmonar, la sarcoidosis  y  las varices traqueales; todas son fuentes potenciales de sangrado.