Examen Funcional del Aparato Respiratorio
ANTECEDENTES
Datos personales
Raza: los sujetos de raza negra, así como los mulatos propenden más a la tuberculosis, más que los blancos.
Sexo: la mujer es más proclive a enfermar de tuberculosis, lo que se relaciona con su pubertad precoz y su rápido desarrollo corporal. Los hombres propenden a las bronconeumonías, neumoconiosis, neumotórax espontáneo y a los carcinomas broncopulmonares.
Edad: las neumopatías agudas suelen darse en cualquier momento de la vida, señalándose las de tipo neumónico con mayor frecuencia
durante la infancia y vejez, y las neumonías en la adultez.
La consulta sobre hemoptisis induce sospechas etológicas muy diferentes, si ocurre en un paciente joven (tuberculosis, estrechez mitral) o en un adulto (carcinoma broncógeno).
Ocupación: induce a la sospecha de enfermedades como las alérgicas y las ocupacionales, por ejemplo, la neumoconiosis.
Domicilio y tipo de vivienda: son decisivos para la sospecha de enfermedades relacionadas con la falta de higiene, la pobreza, la mala alimentación y la promiscuidad (como en la tuberculosis).
También la hidatidosis y las micosis profundas, como la Paracoccidioidomicosis, la coccidioidomicosis y la histoplasmosis, se vinculan estrechamente con la ubicación y su ubicación geográfica.
Antecedentes personales
Resulta de vital importancia interrogar sobre los antecedentes de tabaquismo por su vinculación con diversas enfermedades (EPOC, cáncer de pulmón). Se deberá averiguar el inicio del hábito, y la cantidad de cigarrillos fumados al día y al año por el paciente.
Hay que valorar las enfermedades padecidas en la infancia (neumonías, bronconeumonías)
,ya que algunas de ellas dejan secuelas (bronquiectasias), y predisponen a sufrir otras.
Así encontramos diversas enfermedades sintrópicas que predispones a la aparición de tuberculosis pulmonar como: diabetes, linfoma de Hodking, gripe, esquizofrenia, Sida, etc.
Los pacientes postrados o sometidos a intervenciones quirúrgicas tienen predisposición al tromboembolismo.
Ante en cuadro de asma bronquial antecedentes de otras enfermedades alérgicas orientara en el diagnostico.
Antecedentes familiares
Un claro ejemplo donde intervienen los factores familiares y hay predisposición al contagio dentro del núcleo familiar es la tuberculosis.
En los pacientes asmáticos son comunes las manifestaciones alérgicas (rinitis, urticaria) en otros miembros de la familia.
DOLOR
El dolor torácico se puede dividir:
Dolor visceral:
Lo producen las afecciones traqueobronquiales, es un dolor de localización retroesternal, urente, que va acompañado por tos irritativa, seca y persistente; cuando se irrita el bronquio el dolor se puede localizar en las zonas laterales del tórax y paraesternales altas.
Las enfermedades que afecta al parénquima pulmonar, los bronquíolos y la pleura visceral NO PRODUCEN DOLOR, ya que estas estructuras carecen de sensibilidad dolorosa.
Las patologías respiratorias son dolorosas cuando:
1.- Si se extiende hasta la pleura parietal, mediastínica o diafragmática.
2.- Si alcanzan la tráquea o grandes bronquios.
3.- Cuando se presentan espasmos vasculares (embolias) .
4.- Cuando se desplazan las estructuras torácicas como consecuencia del aumento de la presión intrapulmonar e intrapleural.
Entre los dolores viscerales de causas extrarrespiratorias destacan, los dolores típicos de la angina de pecho, el infarto de miocardio y el aneurisma disecante de la aorta.
Dolor referido: es aquel producido por causas extratorácicas que afectan los órganos infradiafragmáticos y supramesocólicos, y se proyectan casi siempre en la región retroesternal, pero también en ambos hipocondrios, y en ocasiones hasta el dorso.
Dolor somático: es producto de afecciones osteomusculares y de la pleura parietal, que se puede distinguir por su localización precisa.
El más importante es el llamado dolor punta de costado donde el paciente narra un dolor transfictivo, que se localiza en cualquiera de las regiones axilares, y que condiciona la ejecución de los movimientos respiratorios.
Si hay dolor punta de costado hay que pensar en:
A) Pleuritis
B) Neumonía
C) Neumotórax
D) Embolismo pulmonar
E) Infarto pulmonar
F) Infarto agudo del miocardio
Las causas más comunes son la pleuritis y el neumotórax.
En la pleuritis se ve comprometida la pleura parietal, el dolor se exacerba cada vez que el paciente aumenta la presión intratorácica (como al hablar mucho o defecar) lo que provoca que roce con la pleura visceral.
El dolor se alivia cuando el paciente adopta el decúbito lateral sobre el lado afecto, pues inmoviliza la parte afectada disminuyendo el roce pleural. Casi no genera dísnea, para que la disnea se presente el derrame consecuente con la pleuritis debe ser abundante.
La característica más común en la neumonía es que esta aumenta con la inspiración, algunas veces genera dolor punta de costado, pero la mayoría de las veces el paciente refiere un dolor seco y tardío, similar al dolor generado por un absceso pulmonar, pues, solo aparece cuando el foco neumónico alcanza la pleura parietal.
El neumotórax puede ser:
a.- Espontaneo, que se divide en primario y secundario
b.- Traumático
El neumotórax espontáneo primario aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bulla subpleural1.
El neumotórax espontáneo secundario es la complicación de una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infección por Pnemocystis Earinii.
El neumotórax traumático, puede ser producido por amplio espectro de lesiones del pulmón o las vías aéreas: trauma penetrante del tórax, trauma cerrado del tórax (fractura costal), el barotrauma y lesiones iatrogénicas. La punción venosa central es causa frecuente de neumotórax iatrogénico, así como las toracentesis. El neumotórax genera disnea intensa y es muy doloroso.
El embolismo y el infarto pulmonar se manifiestan casi siempre con un dolor punta de costado acompañado de disnea severa y expectoración hemoptoica. Se presentan comúnmente en pacientes que tiene que guardar cama por largo tiempo y están inmovilizados. A la auscultación presenta estertores crepitantes y subcrepitantes y en la radiografía se presenta como imágenes condensativas triangulares.
Dolor Pulmonar NO punta de costado:
· Cáncer de pulmón: en las neoplasias centrales el dolor es tardío y solo aparece cuando el tumor al crecer alcanza la pleura y la pared costal y compromete los nervios intercostales.
· Síndrome apicocostovertebral (de Pancoast-Tobías): se produce por un carcinoma broncógeno por lo general un adenocarcinoma que invade las últimas raíces del plexo braquial ubicado a nivel del orificio superior del tórax (vértice del pulmón). Se caracteriza por intenso dolor (radicular) en el hombro, en el dorso torácico y en la cara interna del miembro superior homolateral que obliga a la aducción permanente. Se llega a su diagnóstico mediante una radiografía descentrada de los vértices pulmonares. Este puede verse acompañado de:
ü Síndrome de Pourfour de Petit: caracterizado por midriasis, ensanchamiento de la hendidura palpebral y exoftalmia a causa de la irritación del nervio simpático cervical; o de
ü Síndrome de Claude-Bernard- Horner: caracterizado por miosis, enoftalmía y disminución de la hendidura palpebral, ocasionado por la depresión del nervio simpático cervical.
Dolores en el hemitórax que no son pulmonares:
a.- Mastalgias: Pueden ser por:
Mamas congestionadas en el periodo premenstrual, durante la menstruación y posmenstrual.
1. En la época de lactancia
2. En la menopausia
3. En el cáncer de mama
b.- Artritis: cuando alcanza los cartílagos costales puede confundirse con problemas coronarios o pulmonares.
c.- Pacientes con afecciones del tubo digestivo: que debido a su gran distensión abdominal, elevan el diafragma produciendo dolor retroesternal.
d.- Herpes zóster: que al seguir el trayecto del nervio intercostal afectado produce un dolor intenso. Las manifestaciones cutáneas consisten en zonas de eritema con vesículas distribuidas a lo largo del trayecto cutáneo correspondiente al nervio.
e.- Neuralgias intercostales: son irritaciones de las raíces dorsales (entre C4y D12) o de los nervios intercostales que ocasionan un dolor vivo, urente y superficial que se exacerba con las inspiraciones profundas. Se presenta con hiperestesia cutánea y dolor exquisito a la presión a nivel de los puntos de Valleix que a nivel intercostal son: paraesternal, axilar y parevertebral o apofisario.
Las causas más comunes son: espondiloartrosis, mal de Pott, metástasis de tumores sólidos, tumores intrarraquídeos de cualquier naturaleza.
f.- Paquipleuritis: es un engrosamiento pleural posinfeccioso, generalmente a causa de tuberculosis pulmonar.
g.- Trastornos musculares: distensiones musculares
h.- Trastornos de la columna vertebral: como escoliosis, cifosis y la patología de cuerpos vertebrales y discos ocasionan dolor torácico en muchas ocasiones.
i.- Síndrome de Tietze: es una tumefacción dolorosa no supurativa de uno o varios cartílagos costales. La 2ª articulación condrocostal es la que se afecta con mayor frecuencia, y a veces la 3ª o la 4ª. Se caracteriza por una hinchazón local unilateral que no presenta rubor ni aumento de la temperatura y es acompañada de dolores intensos tras la tos y a la palpación. Es frecuente en las neuropatías crónicas tusígenas.
j.- Síndrome de Cyriax- Davies- Colley (o del noveno cartílago): se produce por el desplazamiento o subluxación del 9º cartílago costal, el cual se desplaza en dirección dorsal y se coloca detrás del 8º cartílago costal, y produce que el nervio intercostal que pasa entre ambos quede comprimido; este síndrome se caracteriza por una exquisita sensibilidad que se localiza en el extremo anterior del cartílago costal luxado. El dolor es frecuentemente confundido con una crisis cardiaca (angina de pecho) o un neumotórax espontáneo. En algunos casos el dolor es tan agudo y violento, que se acompaña de un cuadro de shock. Con menos frecuencia afecta al 7º o 10º cartílago costal. El signo de la tecla (presión digital dolorosa sobre el extremo sensible de la costilla) confirma el diagnostico.
k.- Síndrome del desfiladero costoclavicular: es un conjunto de afecciones producto de la compresión del paquete vasculonervioso a su paso por la encrucijada formada entre los escalenos, el “piso” costoclavicular y la inserción del pectoral menor (orificio superior del tórax). Las causas son variadas, puede deberse a anomalías óseas (costilla cervical, megahipófisis transversas o callos costales) o musculares (hipertrofia de los escalenos, del subclavio, o rafes aponeuróticos interescalénicos). Los síntomas pueden ser neurológicos o vasculares, se destaca el dolor continuo o intermitente, espontáneo o desencadenado por determinadas posturas o movimientos. Suele estar acompañado por parestesia e irradiado a la mano en los territorios correspondientes a C7o D1. Las maniobras de Adson2 y de Allen3 contribuyes a llegar al diagnóstico.
l.- Síndrome de la costilla flotante (o costilla de Maigne): Se trata de un síndrome parietal agudo que puede producirse por traumatismo directo o indirecto que afecta a las costillas flotantes. Es un dolor agudo posterior y lateral. Muy a menudo traumático, a veces solo ligado a un falso movimiento de rotación. Hay sensación de roce o deslizamiento de las costillas y dolor en hipocondrio que irradia a tórax en ocasiones; la “maniobra del gancho”4 es patognomónica de este síndrome y es aquella que nos orienta al diagnóstico.
m.- Xifoidinia o xifoidalgia: consiste en el dolor espontáneo o a la presión del cartílago xifoides. La frecuencia del dolor es variable, pero puede aparecer varias veces al día; tiene una duración que varía de minutos a algunas horas y persiste por semanas o meses. Se caracteriza por un dolor intenso nauseoso de localización retroesternal que puede irradia al epigastrio, espalda, hombros, brazos o región precordial, este empeora al agacharse, levantar pesos, o con la ingestión de alimentos. Es frecuente después de una cirugía cardiaca.
La xifoidalgia puede ser:
· Primaria: cuando no se acompaña de otra enfermedad. Puede ser. Postraumática, poslaparotomía media supraumbilical, posesternotomía media.
· Secundaria: cuando es acompañante de procesos digestivos, cardioangiopáticos y asmáticos.
Dolo osteócopo: Dícese del dolor que afecta a uno o varios huesos, muy intenso y que casi siempre se presenta por la noche a causa de la presión ejercida sobre el lecho. Es característico de los procesos sifilíticos, aunque también se hace presente en el escorbuto, los tumores óseos y la osteoporosis.
Acatisia.- Es la incapacidad para mantenerse quieto que se acompaña de una sensación de intranquilidad a nivel corporal, sin llegar a la angustia. Típico en los pacientes con Parkinson
Abdomen agudo
Síndrome clínico caracterizado por dolor de inicio súbito de más de 6 horas de evolución, acompañado de distensión abdominal. Se acompaña de defensa (pared dura) y falta de evacuación.
Causas
· Inflamatorios
· Perforativos: apendicitis, (puede producir Peritonitis).
· Obstructivo: Vólvulos
· Traumáticos: Golpes
· Oclusivo: Por hemorragia (Rotura de trompas por embarazo ectópico), infarto de mesentérica.
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