Sistema Reticular Activador ascendente

El SARA o sistema reticular activador o Sistema reticular ascendente-descendente, es una parte del encefalo encargada de los ciclos de vigilia y el sueño que normalmente se deben dar en el humano (y en muchas especies animales). Esta conformado por un conjunto de neuronas de gran tamaño y con una carga electrica mas alta que las demas celulas (hasta 150 microvolts) que disparan en forma ciclica (40 a 70 veces por minuto) y situadas a lo largo del centro del Tallo emergiendo en ambos hemisferios cerebrales en los cuales se dispersan hasta alcanzar varias estructuras anatomicas cuales son:

- Corteza cerebral (para "despertar" o para "dormirla")

- El talamo (para hacer conexion con las aferencias)

- Los centros respiratorios (cuya ubicacion exacta no se conoce pero que algunos  si-

   tuan en el hipotalamo y Tallo)

- El cerebelo

- Nucleos del tallo (como los centros vagales cardiovasculares)

- Medula espinal   (para el sistema piramidal especialmente el tono muscular)

Se puede decir por analogia que el SARA es la "planta electrica" del sistema nervioso central y por ende del cuerpo humano ya que todos los organos reciben directa o indirectamente una actividad electrica neuronal que los mantiene activos.

La actividad electrica de las celulas (todas en general) se debe en parte a la diferencia de iones en su interior con relacion al exterior de la membrana e incluso celulas vegetales poseen ese potencial electrico (unos 60 microvolts). Un experimento usual en fisiologia es hacer una bateria con papas y dos laminillas de zinc y cobre. En el ser humano todas sus celulas poseen este potencial pero solo las del sistema reticular alcanzan 150 microvolts y tienen periodicidad (es una corriente alterna). Solo el corazon posee unas neuronas en forma de un nodo (sinoauricular) que tambien poseen estas caracteristicas de forma tal que el SARA puede estar totalmente apagado ("off")y el corazon queda latiendo gracias a este "marcapaso" sinoauricular (un experimento usual en neurofisiologia es extraer el corazon a un sapo y colocarlo en suero fisiologico: dura horas latiendo).  Las anguilas electricas son capaces de almacenar en sus celulas musculares (no neuronas) un voltaje "en serie" que puede llagar a 300 voltios (no microvoltios) y asi paralizar a su presa o defenderse del depredador.  En el encefalo la actividad electrica del SARA se puede detectar gracias a la aplicacion de electrodos en el cuero cabelludo y mediante un amplificador de corrientes y un filtro (que separa las corrientes provenientes de la piel, musculos del temporal y frontal  y hasta del corazon) se obtienen dos tipos de ondas o corrientes electricas: una alfa (de hasta 150 microvol) y otras beta (de menor voltaje). Una persona puede tener solo ondas alfa, otras solo beta y otras ambas. Este registro es el llamado electroencefalograma (EEG) y cuando se vuelve plano (cero voltios) se dice que es isolectrico e indica total paralisis del SARA (off) lo que se conoce como MUERTE CEREBRAL.  No es claro aun por que razon cuando el SARA se torna en off (muerte cerebral) nunca puede ser revertido a "on" asi sea en poco voltaje. La muerte cerebral es pues, hasta ahora, irreversible.

Pero el SARA se puede "enfermar" por diversas causas o patologias: virus, traumas, tumores, hernias del encefalo, trastornos metabolicos, toxicos, etc. Es asi como una encefalitis viral puede lesionar el SARA y su actividad electrica comienza a decrecer; la persona entonces comienza a tornarse inconciente, asi:

- somolienta (un sueño pertinaz, pero puede abrir los ojos y responder preguntas en

    forma correcta)

- Estuporosa (sueño pertinaz, abre los ojos pero ya no responde las preguntas bien)

- Coma superficial (no abre ojos, no responde nada pero al aplicarle un fuerte dolor,

    la persona se mueve indicando que si lo siente). Respira aun. Tiene reflejos super

    ficiales y profundos. Hay actividad electrica en el EEG

- Coma profundo (no abre ojos, no responde, no responde al dolor. No respira. Solo

   tiene reflejos superficiales: corneal, vestibulocalorico.). Hay actividad electrica en

    el EEG (usualmente bajo voltaje o frecuencia)  Hasta aqui, es posible dar reversa al

    proceso y la persona puede volver a la normalidad.

Esta clasificacion de inconciencia es de la Clinica Mayo (USA) y va de 1-5. Una mas nueva clasificacion es la de la Universidad de Glasgow (Escocia) y va de 3-15 (15 es la

persona normal, lucida, bien despierta, de 14 a 8 esta entre somnolienta y estupurosa

entre 7-5 en coma superficial y de 5 a 3 en coma profundo)

En la  Muerte cerebral no hay pues respuesta verbal, no abre ojos, no respira, no responde al dolor, no tiene reflejos superficiales ni profundos y su EEG es isoelectrico (plano) ; solo tiene latidos cardiacos gracias al marcapaso autonomo del corazon, el cual lo puede mantener latiendo muchos meses pero no tiene la misma caracteristica ni duracion que el impulso cardiaco que envia el SARA a traves del centro cardiovascular situado en el Tallo cerebral (bulbo).

El SARA es una "sistema " realmente poco conocido anatomica y fisiologicamente hablando.  Si se han ubicado sus neuronas en el centro y a lo largo del Tallo cerebral (mesencefalo, puente y bulbo), al lado del acueducto de silvio, en forma de hileras de neuronas interconectadas (como una fila de hormigas) pero formando pequeñas agrupaciones como nucleos (vg, gigantocelular, del rafe medio, etc) que al entrar en el cerebro por el diencefalo, se esparcen en la sustancia oval de cada hemisferio donde se pierde su anatomia. Se sabe que llegan algunos axones a la corteza cerebral y al talamo (por ello un ruido o un pellizco puede despertar a quien duerme normalmente, ya que al talamo llegan casi todas las aferencias sensoriales y sensitivas) y alli, como estacion de relevo, activan al SARA y este a su vez "despierta" a la corteza y demas centros bajo su comando.  Pero durante el sueño fisiologico del SARA (un adulto duerme en promedio 8 horas diarias y 16 en vigilia) la actividad electrica (EEG) disminuye y varía del registro en vigilia, pero no se suprime (se lentifica si, pero no es isolectrico). Los periodos de sueño varian en las edades del hombre y segun las especies (los perros duermen en promedio 6 horas al dia).  Hay drogas que causan somnolencia (diazepam, hidrato de cloral, etc) pero la reina es el tiopental sodico que inyectado intravenoso, causa coma (superficial o profundo segun la dosis). Tambien hay otras sustancias inhaladas como el cloroformo y el eter y derivados, que tambien causan coma.

EL COMA

Una persona en coma presenta un estado clinico especial.  Si es patologico (por daño en el SARA) se requiere conocer todas sus  implicaciones  para poder salvar la vida del paciente, ya que un coma prolongado es mortal.

Al estar en coma, la persona pierde las siguientes actividades:

- respiracion

- tono muscular

- actividad cardiovascular

- sensibilidades

- actividad muscular voluntaria

Y esto a su vez causa las siguientes consecuencias:

- Al decaer la actividad electrica del SARA, la respiracion puede sufrir una de esta

   alteraciones: 1. arritmia respiratoria  2.Cese (paro) respiratorio. Esto debido a que los centros respiratorios son activados electricamente por el SARA y los centros a su vez mandan impulsos electricos a pulmones (musculos respiratorios) para que se muevan ciclicamente en inspiracion-espiracion 18 veces por minuto en promedio en el adulto.

Respiracion Normal:  

   Las "arritmias respiratorias" mas conocidas clinicamente son: - La respiracion de

    Cheyne Sotkes  - La respiracion de Kussmaul   - La respiracion de Biot.

    En la de Cheyne Stokes se presentan inspiraciones que van de cortas a prolonga-

     das con una pausa prolongada. Graficamente serian asi:

             

    En la de Kussmaul hay una inspiracion, una pausa (meseta) y espiracion . 

           graficamente:

           

    En la de biot hay inspiraciones y espiraciones cortas, asimetricas y rapidas

          (semejando una polipnea pero asimetrica). graficamente:

           

    

El Tono muscular en el coma se deprime (atonia), lo cual a su vez causa: *dificultad en la deglucion espontanea por lo cual la saliva se acumula en la glotis y si está en decubito dorsal la persona puede broncoaspirar saliva (se produce a razon de 800-1000 cc de saliva por dia en un adulto).    *La lengua se vuelve flacida y se cae hacia la glotis causando obstruccion parcial (ronquido) si la persona esta en decubito dorsal (por efecto de gravedad) e hipoxia consecuente.   *no hay tono en musculos de miembros inferiores (bomba muscular) por lo cual se acumula sangre venosa con la posibildad de tombosis venosa y embolia pulmonar.  La falta de movilidad tambien causa acumulacion de secresiones bronquiales y de alli a bronquiectasias y a bronconeumonia.  Tambien la falta de movilidad espontanea muscular conlleva a presion sostenida sobre la piel (y la cama) causando ulceras de decubito.

- La actividad cardiovascular se deprime pues los centros respectivos (ubicados en el bulbo: centros vagales) reciben estimulo electrico del SARA con el consecuente trastorno del ritmo cardiaco (al inicio hay taquicardia, luego bradicardia y al final paro cardiaco) y del tono vascular (primero hipertension arterial, luego hipotension y shock).  Sin embargo, a pesar de deprimirse el centro vagal, el corazon posee un marcapaso nodal (en la auricula) capaz de generar impulsos electricos que impiden la bradicardia y el paro. Si hay respiracion mecanica una persona puede mantener su corazon latiendo varios dias gracias al marcapaso auricular y a los nutrientes que circulan en la sangre por la alimentacion enteral.  Con los dias suelen presentarse desequilibrios electroliticos y del ph sanguineo y entonces ocurre el paro cardiaco definitivo (y la muerte clinica).   Estos pacientes con muerte cerebral pero con marcapaso cardiaco activo son los indicados para transplantes de organos.

- Las sensibilidades se suprimen en el coma, lo cual permite la cirugia sin dolor (coma por anestesicos).  Las sensibilidades llegan la mayoria al talamo donde a su vez llegan fibras del SARA y se da la activacion de este ultimo, quien luego manda la informacion a la corteza cerebral para hacer concientes  las aferecencias.   Si el SARA se inactiva esta informacion a la corteza no llega y la persona "no siente".

- La actividad muscular voluntaria esta disminuida por la perdida del tono. El SARA envia actividad electrica al tono muscular (vias reticulo-espinales) por lo que en el coma superficial casi no hay movimientos espontaneos y en el profuno casi nulos. Sin embargo en algunos casos de muerte cerebral pueden darse reflejos piel-medula-musculo y por ello al estimular la planta del pie, por ejemplo, la personas puede retirar el miembro inferior dando la sensacion de vida neurologica activa y confundiendo a legos en medicina.

TRATAMIENTO DEL COMA

El coma (superficial o profundo) implica un gran reto para el medico.  Las causas del Coma se derivan de todas las patologias que pueden lesionar el SARA, ya sea a nivel cerebral o a nivel del Tallo (aqui es mas posible dado que el SARA en el Tallo va mas unificado, mas compacto). Trauma craneoencefalico (especialmente el que hace rotar la cabeza), virus (encefalitis), toxicos (o drogas como barbituricos, benzodiazepinas, etc), trastornos metabolicos (diabetes, uremia), tumores del Tallo, hernias del uncus (comprimen el Tallo), etc.

El Tratamiento del Coma va encaminado a reparar las fallas que ocasiona la disminucion electrica del SARA en las estructuras que normalmente activa:

1. Suprimir la causa de la lesion del SARA (vg, si se debe a una infeccion, atacar la bacteria o el virus; si es por hiperglicemia diabetica, dar hipoglucemiantes; si hay hernia uncal por hipertension endocraneal, tratarla; etc.)

2. La depresion de los centros respiratorios se corrige conectando al peciente a una respirador mecanico. Si el coma es superficial y lo que presenta son patrones anormales respiratorios (vg, Cheyne stokes), hay que suprimir este patron admnistrando drogas que induzcan el paro respiratorio, pues de lo contrario el respirador mecanico no podra modificar el patron respiratorio anormal. Estos farmacos pueden ser: - El Tiopental sodico (pentotal)  - La succinilcolina (actua paralizando todos los musculos estriados a nivel de placa neuromuscular)  -otros.  Nada se gana intubando al paciente y dejandolo asi (o con oxigeno directo) pero sin respirador, pues los tubos endotraqueales acumulan CO2 en su espacio muerto y empeoran la respiracion.

3. La disminucion del tono muscular se corrige: -a nivel de musculos de mmii (bomba muscular), colocando vendajes o medias compresivas, elevando mmii, inyectando heparinoides (enoxaparina) y masajes musculares            - a nivel de pulmones: terapia respiratoria, percusion toracica, drenaje postural y nebulizaciones para impedir la bronquiectasia. En caso de que haga bronceneumonia se aconseja la traqueostomia para el mejor manejo de secresiones espesas.   -a nivel de piel, movilizando cada 2 horas, cama de agua o stricker, mantener sabanas sin pliegues, masajes de piel, etc, para evitar las ulceras de decubito  -a nivel de musculos deglucion: la saliva debe ser aspirada cada 1-2 horas para evitar la broncoaspiracion (no puede deglutir los 800-1000 c de saliva diaria). Tambien colocando al paciente en decubito lateral, la saliva no cae hacia la glotis sino hacia la comisura labial.    -a nivel de lengua: colocando una canula de mayo o tambien con el decubito lateral se impide que la lengua atonica caiga hacia la glotis. Intubacion traqueal solo en caso necesario (que la canula o el decubito lateral no funcionen) y debe conectarse a un respirador (si tiene ritmo respiratorio normal, el respirador se concecta en "asistido". Si se le causa un paro respiratorio al paciente, entonces se conecta en "controlado").

4.  A nivel de corteza cerebral, hay que mantener las actividades "concientes" que debe realizar una persona y que estando en coma, no hace:  -Alimentarlo (via enteral a partir del 3er dia) e hidratacion IV (liquidos isotonicos basales).  -Cateterizar sus vejiga (sonda nelaton o foley) y laxantes o enemas para defecacion.  -Aseo de boca y piel.  -abrigarlo (evitar el frio excesivo de algunas UCI).  -evitar deformidades articulares   -Controlar gases y electrolitos sericos.

Gracias a neurociencias Unilibre